نقش آسپرین در بارداری

در این مقاله قصد داریم به نقش آسپرین در بارداری بپردازیم با ما همراه باشید.

اختلالات فشارخون در بارداری، به ویژه پره‌اکلامپسی، از علل اصلی مرگ و میر مادران و نوزادان در سراسر جهان محسوب می‌شوند . پره‌اکلامپسی که با فشارخون بالا و پروتئین‌اوری پس از هفته ۲۰ بارداری مشخص می‌شود، حدود ۲-۸ درصد از بارداری‌ها را تحت تأثیر قرار داده و سالانه منجر به عوارض جدی برای صدها هزار زن و نوزاد می‌گردد . شکل زودرس این بیماری (پیش از هفته ۳۷) با پیامدهای وخیم‌تری مانند نارسایی اندام‌های مادر، مرگ جنین و زایمان زودرس همراه است .

درمان قطعی پره‌اکلامپسی، ختم بارداری و خارج‌سازی جفت است، اما راهبردهای پیشگیرانه می‌توانند نقش مهمی در کاهش بار این بیماری ایفا کنند. از میان مداخلات متعدد مورد بررسی، آسپرین با دوز پایین به عنوان مؤثرترین و در دسترس‌ترین گزینه پیشگیرانه شناخته شده است . اگرچه نخستین شواهد درباره نقش آسپرین در پیشگیری از پره‌اکلامپسی به چهار دهه پیش بازمی‌گردد، هنوز بسیاری از زنان واجد شرایط این درمان حیاتی را دریافت نمی‌کنند .

نقش آسپرین در بارداری

این مقاله با هدف ارائه تصویری جامع از نقش آسپرین در بارداری، به بررسی مکانیسم‌های اثر، شواهد بالینی، دوز و زمان مناسب شروع درمان، ایمنی دارو و توصیه‌های سازمان‌های معتبر بین‌المللی می‌پردازد.

مکانیسم اثر آسپرین در پیشگیری از عوارض بارداری

درک مکانیسم اثر آسپرین در بارداری نیازمند بازتعریف نقش این دارو فراتر از مهار ساده پروستاگلاندین‌ها است. آسپرین در دوزهای پایین (۶۰-۱۵۰ میلی‌گرم در روز) عمدتاً از طریق مهار غیررقابتی و غیرقابل برگشت آنزیم سیکلواکسیژناز-۱ (COX-1) در پلاکت‌ها عمل می‌کند . این مهار منجر به کاهش سنتز ترومبوکسان A2 می‌گردد که یک عامل قوی منقبض‌کننده عروق و محرک تجمع پلاکتی است. نکته حائز اهمیت آنکه در دوزهای پایین، آنزیم سیکلواکسیژناز-۲ (COX-2) در سلول‌های اندوتلیال که مسئول تولید پروستاسایکلین (عامل گشادکننده عروق و مهارکننده تجمع پلاکتی) هستند، نسبتاً دست‌نخورده باقی می‌ماند . این امر منجر به برقراری تعادل میان ترومبوکسان و پروستاسایکلین شده و در نهایت جریان خون رحمی-جفتی را بهبود می‌بخشد .

مطالعات جدیدتر مکانیسم دیگری را نیز برای آسپرین مطرح کرده‌اند: القای تولید لیپوکسین‌های ناشی از آسپرین (ATLs) از اسید آراشیدونیک از طریق استیلاسیون آنزیم COX-2 . این مولکول‌ها دارای خواص ضدالتهابی، تعدیل‌کننده ایمنی و آنتی‌اکسیدانی هستند. با توجه به اینکه پره‌اکلامپسی و سندرم آنتی‌فسفولیپید مامایی با یک فرآیند التهابی زمینه‌ای همراه هستند، القای ATLs می‌تواند توجیه‌کننده بخشی از اثرات مفید آسپرین فراتر از مهار تجمع پلاکتی باشد .

علاوه بر این، آسپرین از طریق مهار مسیر فاکتور هسته‌ای کاپا-بی (NF-κB)، التهاب سیستمیک را کاهش داده و با افزایش زیست‌فراهمی اکسید نیتریک، عملکرد اندوتلیال را بهبود می‌بخشد .

شواهد بالینی اثربخشی آسپرین در بارداری

تأثیر بر پره‌اکلامپسی

متاآنالیزهای متعدد و کارآزمایی‌های بالینی بزرگ، نقش آسپرین با دوز پایین را در کاهش پره‌اکلامپسی تأیید کرده‌اند. یک متاآنالیز جامع از ۳۱ مطالعه با مشارکت ۲۸,۳۱۸ زن باردار نشان داد که شروع زودهنگام آسپرین، بروز کلی پره‌اکلامپسی را به طور معنی‌داری کاهش می‌دهد (RR = 0.63، فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰.۸۴-۰.۴۷) .

مطالعه کلیدی ASPRE (Aspirin for Evidence-Based Pre-eclampsia Prevention) که در سال ۲۰۱۷ منتشر شد، بر روی ۱,۷۷۶ زن با بارداری تک‌قلو و پرخطر برای پره‌اکلامپسی که در هفته‌های ۱۴-۱۱ غربالگری شده بودند، انجام گرفت. در این مطالعه، تجویز ۱۵۰ میلی‌گرم آسپرین در شب تا هفته ۳۶ بارداری، منجر به کاهش ۶۲ درصدی پره‌اکلامپسی زودرس (پیش از هفته ۳۷) شد (۱.۶٪ در گروه آسپرین در مقابل ۴.۳٪ در گروه دارونما) .

مرور کاکرین در سال ۲۰۱۹ با تجمیع داده‌های ۷۷ مطالعه (شامل ۴۰,۲۴۹ زن) نشان داد که تجویز عوامل ضدپلاکتی (عمدتاً آسپرین) با دوز پایین در زنان با خطر پره‌اکلامپسی، منجر به کاهش ۱۸٪ خطر ابتلا به این عارضه، کاهش ۹٪ خطر زایمان زودرس و کاهش ۱۵٪ مرگ پیرامون تولد می‌گردد .

تأثیر بر سایر پیامدهای نامطلوب بارداری

فراتر از پره‌اکلامپسی، آسپرین با دوز پایین تأثیرات مفیدی بر سایر پیامدهای بارداری دارد. یک متاآنالیز از ۴۷ مطالعه با ۵۹,۱۲۴ شرکت‌کننده نشان داد که آسپرین با دوز پایین به طور معنی‌داری خطر نوزاد کوچک برای سن بارداری (SGA) را تا ۹٪ (RR = 0.91)، زایمان زودرس را تا ۷٪ (RR = 0.93) و وزن کم هنگام تولد را تا ۶٪ (RR = 0.94) کاهش می‌دهد . همچنین این مطالعه کاهش معنی‌داری را در میزان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) گزارش کرد (RR = 0.93) .

اهمیت زمان شروع درمان و دوز مصرفی

یکی از مهم‌ترین یافته‌های مطالعات اخیر، تأکید بر اهمیت شروع زودهنگام آسپرین (پیش از هفته ۱۶ بارداری) است. آغاز درمان پس از این پنجره زمانی، اثربخشی چندانی در پیشگیری از پره‌اکلامپسی ندارد. متاآنالیز Roberge و همکاران در سال ۲۰۱۸ نشان داد که شروع آسپرین با دوز ≥۱۰۰ میلی‌گرم پیش از هفته ۱۶ بارداری، خطر پره‌اکلامپسی زودرس را تا ۶۷٪ کاهش می‌دهد، در حالی که شروع دیرهنگام یا دوزهای پایین‌تر چنین اثری ندارند .

در خصوص دوز بهینه، نتایج متاآنالیزها حاکی از آن است که دوزهای ≥۱۰۰ میلی‌گرم در روز مؤثرتر از دوزهای پایین‌تر هستند. مطالعه لین و همکاران نشان داد که در زنان با خطر بالای پره‌اکلامپسی، تجویز آسپرین با دوز ≥۱۰۰ میلی‌گرم، خطر SGA را تا ۲۳٪ و زایمان زودرس را تا ۴۴٪ کاهش می‌دهد . همچنین شروع درمان پیش از هفته ۲۰ بارداری (و به ویژه پیش از هفته ۱۶) با کاهش بارزتری در این پیامدها همراه بود .

ایمنی آسپرین در بارداری

نقش آسپرین در بارداری

ایمنی آسپرین با دوز پایین در بارداری به طور گسترده مورد بررسی قرار گرفته است. نگرانی اصلی در مورد مصرف آسپرین در بارداری، خطر خونریزی، به ویژه جداشدگی جفت و خونریزی پس از زایمان است.

مرور کاکرین نشان داد که افزایش اندکی در خطر خونریزی پس از زایمان (بیش از ۵۰۰ میلی‌لیتر) با مصرف آسپرین وجود دارد، اما این افزایش از نظر بالینی چشمگیر نیست . مطالعه کوموروتسی و همکاران تأکید کرد که آسپرین با دوز پایین، خطر جداشدگی جفت یا خونریزی حین زایمان را افزایش نمی‌دهد .

با این حال، یک نکته بسیار مهم در متاآنالیز لین و همکاران آشکار شد: تأثیر آسپرین بر عوارض بارداری وابسته به وضعیت خطر زمینه‌ای زنان است. در حالی که در زنان با خطر بالای پره‌اکلامپسی، آسپرین با دوز پایین پیامدهای نوزادی را بهبود می‌بخشد بدون آنکه خطر جداشدگی جفت را افزایش دهد، در زنان سالم و بدون ریسک فاکتور، آسپرین نه تنها بهبود قابل توجهی در پیامدها ایجاد نمی‌کند، بلکه خطر جداشدگی جفت را به شدت افزایش می‌دهد (RR = 5.56، فاصله اطمینان ۹۵٪: ۱۶.۱۱-۱.۹۲) . این یافته بر لزوم تجویز هدفمند آسپرین تنها برای زنان واجد شرایط تأکید می‌کند.

از نظر انتقال از جفت، آسپرین با دوز پایین می‌تواند از جفت عبور کرده و وارد جریان خون جنین شود، اما مطالعات متعدد افزایش خطر ناهنجاری‌های جنینی را با دوزهای پایین تأیید نکرده‌اند .

زنان واجد شرایط دریافت آسپرین

توصیه‌های سازمان‌های بین‌المللی در مورد تجویز آسپرین با دوز پایین در بارداری عمدتاً همگرا هستند. بر اساس دستورالعمل‌های کالج آمریکایی متخصصین زنان و زایمان (ACOG)، نیروی ضربت خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF)، سازمان جهانی بهداشت (WHO) و مؤسسه ملی سلامت و مراقبت عالی بریتانیا (NICE)، زنان با یک یا چند عامل خطر زیر کاندید دریافت آسپرین با دوز پایین هستند :

عوامل خطر بالا:

• سابقه پره‌اکلامپسی در بارداری قبلی (به ویژه شکل زودرس آن)

• بارداری چندقلو

• فشارخون مزمن

• دیابت نوع ۱ یا ۲

• بیماری کلیوی

• بیماری‌های خودایمنی (مانند لوپوس یا سندرم آنتی‌فسفولیپید)

عوامل خطر متوسط (ترکیب چند عامل):

• نخست‌زایی

• چاقی (شاخص توده بدنی > ۳۵ کیلوگرم بر مترمربع)

• سابقه خانوادگی پره‌اکلامپسی

• سن ≥۳۵ سال

• فاصله بارداری بیش از ۱۰ سال

• نتایج نامطلوب بارداری قبلی

USPSTF همچنین تأکید می‌کند که استفاده از ابزارهای غربالگری دقیق برای شناسایی زنان پرخطر ضروری است و همچنان شکاف‌هایی در اجرای این توصیه‌ها در سطح کلینیک‌ها وجود دارد .

نتیجه‌گیری و توصیه‌ها برای عمل بالینی

شواهد علمی کنونی به وضوح نشان می‌دهند که آسپرین با دوز پایین یک مداخله ایمن، مؤثر و مقرون‌به‌صرفه برای پیشگیری از پره‌اکلامپسی و سایر عوارض نامطلوب بارداری در زنان پرخطر است. موفقیت این مداخله در گرو رعایت سه اصل کلیدی است:

۱. انتخاب صحیح بیماران: تجویز آسپرین تنها برای زنان با ریسک فاکتورهای مشخص شده در دستورالعمل‌ها، ضمن بیشینه‌سازی سودمندی، از عوارض غیرضروری در زنان کم‌خطر جلوگیری می‌کند.

۲. شروع زودهنگام درمان: آغاز آسپرین پیش از هفته ۱۶ بارداری (ترجیحاً از اواخر سه‌ماهه اول) برای دستیابی به حداکثر اثربخشی ضروری است.

۳. دوز مناسب: دوزهای ≥۱۰۰ میلی‌گرم در روز (در مطالعات معتبر ۱۵۰ میلی‌گرم) نسبت به دوزهای پایین‌تر مؤثرتر هستند. دوز ۸۱ میلی‌گرم که در ایالات متحده رایج است، ممکن است برای همه زنان کافی نباشد.

چالش‌های موجود در اجرای این توصیه‌ها، از جمله عدم شناسایی زنان واجد شرایط و پایبندی ناکافی به درمان، نیازمند راهکارهای سیستماتیک در سطح سیستم‌های بهداشتی است. غربالگری استاندارد شده، آموزش ارائه‌دهندگان خدمات و بیماران، و ادغام توصیه‌ها در مراقبت‌های معمول بارداری می‌توانند به افزایش پوشش این مداخله حیاتی کمک کنند.

تحقیقات آتی باید بر تعیین دقیق‌ترین دوز و طول مدت درمان، شناسایی فنوتیپ‌های پره‌اکلامپسی که بیشترین پاسخ را به آسپرین می‌دهند، و توسعه ابزارهای غربالگری کارآمدتر متمرکز شوند.