تاثیر سرطان خون بر چشم

سرطان خون یا لوسمی، یک گروه از سرطان‌های سیستم خون‌ساز است که با تولید غیرطبیعی و کنترل‌نشده گلبول‌های سفید در مغز استخوان مشخص می‌شود. این سلول‌های سرطانی (بلاست) می‌توانند به بافت‌ها و اندام‌های مختلف بدن از جمله چشم نفوذ کنند یا با ایجاد اختلال در شمارش طبیعی سلول‌های خونی، عوارض ثانویه متعددی به‌جا بگذارند . درگیری چشمی در لوسمی پدیده نادری نیست و می‌تواند از یک تظاهر بدون علامت تا وضعیت‌های تهدیدکننده بینایی متغیر باشد . با توجه به پیشرفت روش‌های درمانی و افزایش بقای بیماران، شناخت و مدیریت صحیح این عوارض چشمی بیش از پیش اهمیت یافته است . در برخی موارد، تظاهرات چشمی حتی می‌تواند پیش از تشخیص بیماری سیستمیک یا نشانه‌ای از عود مجدد آن باشد .

تاثیر سرطان خون بر چشم

مکانیسم‌های درگیری چشم در سرطان خون

لوسمی می‌تواند از چهار مکانیسم اصلی چشم را تحت تأثیر قرار دهد :

1. نفوذ مستقیم سلول‌های لوسمیک: سلول‌های سرطانی می‌توانند به هر بافتی از چشم و اربیت (حدقه چشم) از جمله ملتحمه، عنبیه، شبکیه، عصب بینایی و حتی ماهیچه‌های حرکتی چشم نفوذ کنند .

2. عوارض ناشی از اختلالات خونی: اختلال در عملکرد مغز استخوان منجر به کم خونی (آنمی)، کاهش پلاکت (ترومبوسیتوپنی) و افزایش ویسکوزیته خون می‌شود که هرکدام می‌توانند عوارض چشمی خاصی ایجاد کنند .

3. عوارض جانبی درمان: داروهای شیمی‌درمانی، پرتودرمانی و واکنش پیوند علیه میزبان (GVHD) پس از پیوند مغز استخوان می‌توانند منجر به عوارض چشمی متعددی شوند .

4. عفونت‌های فرصت‌طلب: به دلیل تضعیف سیستم ایمنی ناشی از بیماری یا درمان، بیماران مستعد ابتلا به عفونت‌های چشمی از ملتحمه باکتریال ساده تا آندوفتالمیت (عفونت داخل چشمی) شدید هستند .

شایع‌ترین تظاهرات چشمی

یک مطالعه مقطعی در سال ۲۰۲۴ روی ۲۲۲ بیمار مبتلا به لوسمی حاد نشان داد که ۴۳.۲٪ از آن‌ها حداقل یک تظاهر چشمی داشتند . شایع‌ترین این تظاهرات عبارتند از:

۱. رتینوپاتی لوسمیک

رتینوپاتی لوسمیک شایع‌ترین و قابل‌تشخیص‌ترین تظاهر چشمی است . این وضعیت عمدتاً ناشی از کم خونی و ترومبوسیتوپنی بوده و با علائم زیر همراه است :

• خونریزی‌های شبکیه: این خونریزی‌ها شایع‌ترین تظاهر چشمی در مطالعات اخیر با شیوع ۱۹.۸٪ گزارش شده‌اند . آن‌ها می‌توانند به اشکال مختلف (شعله‌ای، نقطه‌ای یا عمقی) در شبکیه ظاهر شوند.

• لکه‌های راث (Roth Spots): این لکه ها خونریزی‌های شبکیه با مرکز سفید هستند که تصور می‌شد نشانه اختصاصی آندوکاردیت باکتریال باشند، اما در لوسمی نیز با شیوع ۱۷.۱٪ دیده می‌شوند .

• اتساع و پیچ خوردگی عروق وریدی شبکیه: افزایش ویسکوزیته خون می‌تواند منجر به گشاد شدن و پرپیچ و خم شدن وریدهای شبکیه شود .

• لکه‌های پنبه‌ای (Cotton-Wool Spots): این لکه‌ها نواحی سفید و کرکی شکلی هستند که ناشی از انفارکتوس (سکته) لایه رشته‌های عصبی شبکیه به دلیل ایسکمی موضعی می‌باشند .

۲. درگیری عصب بینایی

درگیری عصب بینایی یکی از جدی‌ترین عوارض چشمی است که می‌تواند منجر به کاهش شدید و دائمی بینایی شود. این درگیری به دو شکل اصلی بروز می‌کند :

• نفوذ مستقیم سلول‌های لوسمیک به عصب بینایی: که با تورم سر عصب بینایی (پاپیلدم) و کاهش بینایی همراه است. این عارضه به عنوان یک اورژانس پزشکی نیازمند درمان فوری است. مطالعات شیوع آن را حدود ۱.۸٪ گزارش کرده‌اند .

• پاپیلدم ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه: درگیری سیستم عصبی مرکزی توسط سلول‌های لوسمیک می‌تواند منجر به افزایش فشار مغز و در نتیجه تورم عصب بینایی شود (شیوع حدود ۲.۸٪) .

۳. درگیری اربیت و آدنکس

سلول‌های لوسمیک می‌توانند به بافت‌های نرم اطراف چشم (اربیت) نفوذ کرده و توده‌ای به نام کلروما (یا گرانولوسیتیک سارکوما) ایجاد کنند . این توده می‌تواند منجر به علائم زیر شود :

• پروپتوز (بیرون زدگی چشم): به دلیل وجود توده پشت چشم.

• تورم پلک (۴.۱٪) و افتادگی پلک (پتوز) (۱.۸٪)

• محدودیت حرکات چشم (۱.۴٪) و دوبینی

۴. درگیری بخش قدامی چشم

سلول‌های لوسمیک می‌توانند به عنبیه و جسم مژگانی نفوذ کرده و منجر به علائمی شبیه یوئیت قدامی (التهاب لایه میانی چشم) شوند. در موارد نادر، تجمع سلول‌ها در اتاق قدامی چشم می‌تواند به صورت هیفوما (خون در اتاق قدامی) یا هایپوپیون (چرک در اتاق قدامی) تظاهر کند . همچنین نفوذ این سلول‌ها به مشیمیه (لایه عروقی پشت شبکیه) می‌تواند باعث ضخیم شدن آن و جابجایی عدسی-شبکیه شده و فرد را ناگهان دوربین (هایپروپی) کند .

۵. سایر تظاهرات چشمی

• خونریزی زیر ملتحمه: شیوع حدود ۵.۹٪ .

• درگیری زجاجیه: خونریزی یا نفوذ سلولی به داخل زجاجیه (شیوع ۳.۲٪) .

• افیوژن شبکیه: جداشدگی اگزوداتیو شبکیه (شیوع ۱.۸٪) .

عوامل خطر و انواع لوسمی

بر اساس مطالعات، برخی عوامل با احتمال بیشتری با تظاهرات چشمی همراه هستند:

• نوع لوسمی: بیماران مبتلا به لوسمی حاد میلوئیدی (AML) نسبت به لوسمی حاد لنفوبلاستیک (ALL) به طور معنی‌داری بیشتر در معرض درگیری چشمی، به ویژه خونریزی شبکیه و لکه‌های راث هستند .

• یافته‌های آزمایشگاهی: خونریزی شبکیه ارتباط آماری معنی‌داری با کم خونی (آنمی) شدید دارد .

عوارض چشمی ناشی از درمان

درمان‌های مؤثر برای لوسمی نیز می‌توانند عوارض چشمی ایجاد کنند:

• شیمی‌درمانی: داروهایی مانند سیتارابین (با دوز بالا) می‌توانند باعث کراتوکونژنکتیویت سمی (التهاب قرنیه و ملتحمه) شوند. وین‌کریستین می‌تواند منجر به فلج عصب‌های حرکتی چشم (مانند افتادگی پلک و دوبینی) شود .

• داروهای هدفمند: مهارکننده‌های تیروزین کیناز مانند ایماتینیب (گلیوک) که در درمان لوسمی میلوئیدی مزمن (CML) استفاده می‌شوند، می‌توانند عوارضی مانند ادم اطراف چشم ایجاد کنند .

• پیوند مغز استخوان: واکنش پیوند علیه میزبان (GVHD) می‌تواند منجر به خشکی چشم شدید (کراتوکونژنکتیویت سیکا) و سایر عوارض چشمی شود .

اهمیت تشخیص و همکاری بین رشته‌ای

تاثیر سرطان خون بر چشم

تشخیص تظاهرات چشمی در لوسمی از چند جنبه حیاتی است:

1. تشخیص زودهنگام بیماری: در موارد نادر، تظاهرات چشمی می‌تواند اولین علامت یک لوسمی تشخیص داده نشده باشد .

2. پایش عود بیماری: چشم می‌تواند به عنوان یک پناهگاه برای سلول‌های لوسمیک عمل کند، جایی که سلول‌ها از اثر شیمی‌درمانی سیستمیک در امان می‌مانند و عود بیماری ممکن است ابتدا در چشم ظاهر شود .

3. بررسی پاسخ به درمان: بهبود یافته‌های چشمی می‌تواند نشانه‌ای از پاسخ موفقیت‌آمیز به درمان باشد.

4. مدیریت عوارض: تشخیص و درمان به موقع عوارض چشمی ناشی از بیماری یا درمان می‌تواند از کاهش بینایی دائمی جلوگیری کند.

به همین دلیل، همکاری نزدیک بین متخصصین چشم و هماتولوژیست-آنکولوژیست برای مدیریت این بیماران ضروری است .

رویکردهای درمانی درگیری چشمی

درمان تظاهرات چشمی لوسمی به علت زمینه‌ای و شدت آن بستگی دارد:

• درگیری ناشی از بیماری سیستمیک: درمان اصلی، شیمی‌درمانی سیستمیک برای کنترل بیماری زمینه‌ای است. در بسیاری از موارد، با کنترل لوسمی، تظاهرات چشمی نیز بهبود می‌یابند .

• توده‌های علامت‌دار یا مقاوم: در مواردی که توده چشمی یا اربیتال به شیمی‌درمانی پاسخ نمی‌دهد یا تهدید فوری برای بینایی است، می‌توان از پرتودرمانی موضعی با دوز پایین استفاده کرد .

• عوارض درمان: مدیریت عوارض ناشی از شیمی‌درمانی یا GVHD (مانند خشکی چشم) با مراقبت‌های حمایتی مانند اشک مصنوعی، پمادهای روان‌کننده و در موارد شدیدتر، داروهای سرکوبگر ایمنی موضعی انجام می‌شود.

نتیجه‌گیری

سرطان خون می‌تواند تقریباً تمام ساختارهای چشم را از سطح تا عمق تحت تأثیر قرار دهد. تظاهرات چشمی در لوسمی طیف وسیعی از یافته‌های بدون علامت مانند خونریزی‌های ریز شبکیه تا شرایط اورژانسی مانند درگیری عصب بینایی را شامل می‌شود . این تظاهرات نه تنها می‌توانند منجر به کاهش کیفیت بینایی شوند، بلکه به عنوان نشانگرهایی برای فعالیت بیماری، پاسخ به درمان یا عود مجدد آن عمل می‌کنند. بنابراین، معاینات منظم چشم‌پزشکی باید به عنوان بخشی جدایی‌ناپذیر از مراقبت‌های جامع در بیماران مبتلا به لوسمی در نظر گرفته شود. آگاهی بیماران و پزشکان از این عوارض و همکاری نزدیک بین تیم‌های درمانی، گامی مؤثر در جهت حفظ بینایی و بهبود پیش‌آگهی کلی این بیماران است.